Formulaire transport adapté

Transport en véhicule familial

Le Département peut verser, sous certaines conditions, une Aide Individuelle de Transport Scolaire, lorsque le
transport de l’élève ou de l’étudiant est assuré au moyen d’un véhicule personnel (parents, tuteur). Le montant de
l’indemnité est fixé à 0,30 € par kilomètre parcouru en présence de l’élève dans le véhicule sur la base d’un
aller/retour par jour de scolarité (ou par semaine pour les internes) entre le domicile et l’établissement scolaire
d’affectation, hormis si le conducteur réalise le transport en se rendant à son travail se situant dans la même
commune de scolarité.

En fonction des circuits de transport scolaire adapté déjà existants et pouvant convenir à l’enfant, le Conseil
départemental se réserve la possibilité de refuser la mise en place du dispositif de remboursement des frais de
transport en véhicule familial. Toutefois, en cas d’impossibilité pour le Département d’intégrer un élève dans un
circuit, l’attribution de cette aide sera proposée à la famille.

Nombre total d'enfants à charge*

Possédez-vous un véhicule personnel ?*
ouinon

Distance simple séparant le domicile de l'établissement scolaire en km*

Cochez les créneaux sur lesquels vous effectuez le transport de l'élève*
Lundi allerLundi retourMardi allerMardi retourMercredi allerMercredi retourJeudi allerJeudi retourVendredi allerVendredi retour

Copie de la décision d'orientation scolaire ou un certificat de scolarité de l'élève*

Copie de la notification de la CDAPH (MDPH)*

Relevé d'identité bancaire (RIB)*

Utilisation d'un moyen de transport en commun

Car scolaire : inscription faite par les représentants légaux sur bourgognefranchecompte.frBus de ville : réseau Tanéo frais abonnement pris en charge par le Conseil départementalTrain : frais abonnement pris en charge par le Conseil départemental

Demande de transport scolaire adapté

Trajet(s) à prendre en charge par le service de transport*
Lundi allerLundi retourMardi allerMardi retourMercredi allerMercredi retourJeudi allerJeudi retourVendredi allerVendredi retour

Connaissez-vous les horaires de classe ?*
ouinon

Participation financière

Une participation financière est demandée au représentant légal ayant fait la demande de transport. Le montant s’élève à 72 euros. Si l’adresse de facturation est différente, merci de bien vouloir en informer le Conseil départemental.
IMPORTANT : Ne pas joindre de paiement à l’imprimé de demande de prise en charge des frais de transport : après
acceptation de votre demande de transport par le Conseil départemental, vous recevrez, ultérieurement, à votre domicile un Avis de Somme A Payer (A.S.A.P.) transmis par le Service de gestion comptable (SGC de Nevers)" et à régler auprès de cette administration.

Copie de la notification de la CDAPH (MDPH)*

CPCE1CE2CM1CM2

6è5è4è3è

2nde1èreTerminale

6è5è4è3è

Précisez : *

Le choix de l'établissement est-il imposé par le handicap de votre enfant ?*
ouinon

(pour facturation)

Employeur*

Adresse de l'employeur*

Votre nom*

Votre prénom*

Votre adresse*

Votre date de naissance*

Votre téléphone fixe

Votre téléphone portable*

Adresse du domicile*

Date de naissance du représentant légal*

Téléphone fixe

Téléphone portable*

Avez-vous une activité professionnelle ? *
nonoui

DéambulateurCoqueBéquillesFauteuil électriqueFauteuil manuelPliableNon pliableAutre appareillage (à préciser)

Le conducteur n'est pas habilité à assurer le transfert de matériel.